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脑出血内镜微创手术作者:刘磊教授单位:中国人民解放军总医院神经外科邮箱:liulei301@126.com(一)简要病例资料患者赵某强,男性,93岁。主因突发意识不清伴右侧肢体无力4小时急诊入院。既往:高血压、糖尿病、甲状腺功能低下。查体:Glasgow昏迷评分6分,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射迟钝。右侧肢体肌力2级,肌张力低。病理征阳性。双侧生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:CT(2013-12-11):左侧基底节区出血,量80ml。中线右偏5mm,同侧脑室受压变形,环池受压。 图5-2-6-1 术前影像入院诊断:左侧基底节区外侧型脑出血;高血压病3级(极高危组)糖尿病甲低处理: 急诊全麻内镜下行左额中回锁孔入路脑内血肿清除术。2.手术流程(1) 麻醉:气管插管静脉复合麻醉。(2) 体位:病人取仰卧位,上半身抬高30°,头托固定头颅。 (3) 切口设计:取左额中回入路,发际内,冠状缝前87.5px,中线旁开100px马蹄型切口长约125px,(皮层进入点大约位于额中回的前部)。图5-2-6-2 手术切口(4)暴露皮层:常规消毒,铺巾。分层切开头皮,帽状腱膜和骨膜。缝线牵拉皮瓣显露切口。钻骨孔一枚直径约37.5px,十字切开硬膜,暴露皮层,电凝止血。 图5-2-6-3 硬膜切开及悬吊(5)工作套筒置入:首先用脑穿针穿刺血肿,方向为垂直皮层,对准双耳连线,进针5-175px,回抽见陈旧性血肿。然后用1ml注射器第一次扩张穿刺隧道,并抽吸出陈旧性血肿,之后应用5ml注射器去除头端及活塞,小儿尿管冲水囊固定于注射器头端进行二次扩张,最后去除尿管,工作通道留置血肿内。图5-2-1-3简易工作套筒及置入(6) 内镜下清除血肿:术者左手持应用5mm直径0°蝶窦镜或脑室镜暴露术野,右手持3-5mm细头吸引器操作,注意要点血肿内操作,避免吸引器触碰血肿壁。操作轻柔,遇到血肿机化可用吸引器切割血肿。适当摆动透明工作套筒寻找并使血肿挤入术野以利清除。遇到活动性出血,吸引器吸住出血点,单极电凝接触吸引器,电凝止血,注意适度并轻撤吸引器,确认电凝可靠。如渗血可用棉片压迫并以止血纱布覆盖,可止血。血肿清除满意后,缓慢退出工作套筒。以凝胶海棉卷封闭窦道。庆大盐水冲洗术野。可见皮层塌陷,脑搏动恢复。 图5-2-1-4内镜下清除血肿(7)关颅:骨膜覆盖骨孔,分层缝合头皮,留置引流管一枚。3. 术前术后影像学 图5-2-1-5 手术前后头颅CT轴位扫描4.手术要点微创微创治疗理念:最大程度处理病损,同时预防或减少手术对脑组织医源性损伤, 最大程度保留脑功能。内镜下额中回锁孔入路清除壳核区脑出血,手术时间短1小时之内完成。出血量少50-100ml。该术式切口小125px,微创马蹄形切口覆盖骨孔,避免脑脊液漏。手术切口位于发际内兼顾美容。术中工作套筒置入血肿腔内,于内镜下术野暴露良好,通过调整套筒方向可完全清除血肿,减压彻底。额中回血管较侧裂少,又工作套筒直径37.5px,置入后对脑组织损伤小,脑组织医源性损伤最小。额中回为相对脑功能亚区,手术过程中尽可能避免损伤血肿壁及电凝血管,从而最大程度保护脑功能。手术技巧操作轻柔:要做到血肿内操作,避免吸引器触碰血肿壁,要有蚂蚁啃骨头的精神,血肿多为几十毫升,只要耐心吸除,完全清除不难,切忌烦躁。暴露术野:适度摆动工作套筒。通过适度摆动工作套筒可获得满意的术野暴露。以致血肿完全清除。过度摆动工作套筒会增加医源性脑损害。止血:单极电凝止血。基底节区供血动脉直径多为300-800μm,出血后多可通过压迫止血。该术式中工作套筒狭窄,加之术者一手内镜,一手吸引器。如遇明显出血点,可采用吸引器吸住出血点,最好有1mm左右距离。应用单极电极电凝吸引器,可获得满意止血。棉片及止血纱布序贯止血。先用棉片压迫止血,然后铺止血纱布,再用止血纱布压迫。可达到满意止血效果。注意止血纱布尽量少用。围手术管理严格控制血压6小时。要求收缩压控制在110-130mmHg之间。可通过镇静,镇痛,降压药物等方法。患者最好在ICU内接受治疗。影像学复查:术后6小时候行头CT检查。血肿清除率为手术是否成功的标准。一般认为血肿清除率90%以上优良,可以促醒拔管,病程顺利。70-90%可以。70%以下为不及格,可能需要艰难的ICU治疗或二进宫。围手术期的神经重症支持治疗:脑出血后继发脑损伤包括脑水肿、脑缺血缺氧,脑积水,脑肿胀,癫痫,能量代谢异常,全身炎症反应综合征等。需要神经重症支持治疗。包括颅内压监测和管理;呼吸循环管理;营养支持;预防感染;维持酸碱平衡和内环境稳定等。 5.点评优点: 1. 符合神经外科发展方向-微创理念:最大程度处理病损,同时预防或减少手术对脑组织医源性损伤, 最大程度保留脑功能。2. 手术时间短,出血量少,患者恢复快,大多数患者手术次日清醒拔管,围手术期并发症少。3.可取代经典开颅手术。
中枢神经系统多发血管畸形介入治疗病例报告一例病史:刘某某,女,9岁。主因“头痛,恶心1天”于2015-7-25入院。现病史:患者于2015年07月24日下午13点钟开始无明显诱因突然出现头痛,大哭,伴有恶心,大概5分钟后患者神志转为昏迷状态,小便失禁,无抽搐,立即由家人送往当地人民医院,途中患者一直处于昏迷状态,呼之不应,口中吐出白色泡沫痰两次。在当地医院患者神志转清,但仍感头痛剧烈,完善头颅CT后,由于病情严重复杂,于7月25日上午转入我院进一步治疗查体:神志清楚,精神一般,痛苦面容,定向力正常、理解力正常、判断力正常、计算力正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。眼睑无下垂,眼裂等宽,眼球无下陷,眼球各方向活动自如。 运动:四肢肌容积正常,无肌肉萎缩、无肌束震颤,上肢肌力V级,下肢肌力V级,肌张力正常。病理征未引出。右侧面瘫,左侧肢体偏瘫,肌力2-3级,病理征阳性。辅助检查:头颅CT(2015年07月25日,我院):1、左侧基底节区及颞叶密度增高影,考虑:血管性病变,建议增强检查。2、脑室内出血。头颅CTA(2015年07月25日,我院):1、左侧颈内动脉-大脑中动脉交界节段高流量畸形血管,并形成动静脉瘘。2、颈部椎管内畸形血管,远侧与椎动脉颅内节段交通,近端引流途径显示欠清。初步诊断:1、颅内血管畸形伴出血。 2、颈部椎管内血管畸形。治疗过程: 于2015-7-27行全脑血管造影提示左侧大脑中动脉M1段脑动静脉瘘及颈髓动静脉畸形。急诊全麻下行脑动静脉瘘球囊辅助弹簧圈+ONYX胶栓塞术及颈髓动静脉畸形栓塞术。造影及治疗过程如下:全麻成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。经右侧股动脉穿刺置入4F管鞘行脑血管造影,左侧颈内动脉造影动脉期见大脑中M1起始部出现静脉球显影,向左侧横窦引流,考虑动静脉瘘;同时见右侧前循环经前交通向漏口处供血,血流经同侧后交通向漏口供血,左侧大脑前动脉分支经吻合支、左侧大脑中M1段向漏口有同样供血。左侧椎动脉造影可见颈段脊髓血管异常团块影染色,供血动脉为左侧椎动脉分出之脊髓后动脉。诊断明确后交换6F管鞘,经多功能导管将导引导管置于左侧颈内动脉平颈1椎体水平,将Hyperform低张力球囊经微导丝引导送至瘘口处,再将微导管在微导丝引导下小心送至瘘口内静脉球处,将球囊在瘘口处冲起球囊,血流明显减少后,通过微导管向静脉球内送入NEXUS3D弹簧圈6枚(10/30mm、9/30mm、8/30mm、6/20mm、4/12mm、3/8mm),在经微导管向瘘口及静脉球注入Onyx胶,复查造影动静脉瘘消失,颅内其它血管无异常变化。将Hyperform低张力球囊经微导丝引导送至左侧椎动脉V4段发出脊髓后动脉(脊髓血管畸形供血动脉)近端处,将微导管Echlon-10在微导丝的引导下小心超选置入脊髓血管畸形供血动脉(脊髓后动脉),将Hyperform球囊冲起,血流明显减少后,通过微导管Echlon-10注入Onyx胶,复查造影见异常供血消失,畸形团未见显影。手术结束。术中出血30ml,麻醉满意,患者安全返回监护室。术后患者平稳恢复。清醒拔管。术后10天出院。出院时右侧面瘫1级,左侧肢体肌力4级。讨论:1儿童中枢神经系统血管畸形少见,为0.014-0.028%,本例为大脑中动脉动静脉瘘,同时合并颈髓动静脉畸形。血管畸形最常见临床表现为出血及癫痫,本例病人表现为出血。儿童血管畸形复发率高,出血后积极处理预后较好。2血管畸形治疗方式:①观察:对于无症状、未破裂,以及大型血管畸形可采用观察方式。②外科手术:对于Spetzler-Martin分级1-3级患者外科手术患者受益。③介入治疗:血管畸形完全消失率只有5-10%。④放疗:2-5年消失率与血管畸形大小有关,<75px畸形血管75-95%,>75px畸形血管<70%。本例患者为大脑中动脉动静脉瘘,血流量高外科手术不可取。介入治疗为很好方法,实践证明完美。脊髓血管畸形也不适合手术。介入治疗满意。3介入治疗应用方法:①低张力球囊辅助:在动静脉瘘栓塞过程中,通过对低张力球囊的使用,降低局部畸形血管的高血流动力,使弹簧圈放置满意,否则弹簧圈成蓝困难。在脊髓动静脉畸形栓塞过程中,通过对低张力球囊的使用,降低局部畸形供血动脉血流速度,使Onyx胶释放速度可控,避免过度栓塞,损伤脊髓。同时防止胶逆流至椎动脉。②弹簧圈和Onyx胶联合应用:单独应用弹簧圈也可以栓塞动静脉瘘口,但圈用量多,费用大,且弹簧圈存在移位风险。后果严重。联合弹簧圈和Onyx胶,先使弹簧圈成蓝,然后Onyx胶致密填塞成蓝弹簧圈,使栓塞物牢固稳定栓塞瘘口,无移位。在球囊辅助下,胶圈塑形良好,与大脑中动脉适形,无狭窄及残颈,治疗满意。4经验:多种辅助手段在血管内介入治疗中已经广泛应用。通过降低局部血流量,可增加栓塞安全性。多种栓塞物联合应用可以增加栓塞稳定性,弥补各自不足。以期达到最好栓塞效果。301医院神经外科 马玉栋 刘磊
脑出血,简单地说就是人脑内的血管破裂出血。在平时的生活中脑血管疾病是危害我们健康很严重的一种疾病,在平时我们要怎样去更好的预防呢?所以这类疾病都是以预防为主以治疗为辅,患有高血压、心脑血管等慢性疾病的老人,更应该注意脑出血的预防,预防脑出血谨记如下事项:1、稳血压现并及时治疗高血压,定期检查,确诊后就应坚持服药治疗。2、调情志保持乐观情绪,减少烦恼,悲喜勿过,淡泊名利,知足常乐。3、戒烟酒酒和烟都能使血管收缩、心跳加快、血压上升、加速动脉硬化。冠心病、高血压患者应戒烟酒。4、择饮食饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏,多吃蔬菜、水果、豆制品,配适量瘦肉、鱼、蛋。避劳累避免体力和脑力劳动过度,超负荷工作可诱发脑出血。5、防便秘大便燥结,排便用力,极易使脆弱的小血管破裂而引发脑溢血。预防便秘,多吃一些富含纤维的食物,如青菜、芹菜、韭菜及水果等。也可做适当的运动及早晨起床前腹部自我按摩。蹲便时下肢血管会发生严重屈曲,加上屏气排便,腹内压力增高,可使血压升高,就有可能发生脑血管意外。而坐便不会引起血压升高,可减少脑中风发生的机会。6、防跌倒老年人多有脑动脉硬化,血管壁较脆弱,跌倒后会发生颅内血管破裂的危险。因此,行动时要特别小心。7、动左手多用左上肢及左下肢,尤其多用左手,可减轻大脑左半球的负担,又能锻炼大脑的右半球。医学研究表明,脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球,所以防范脑溢血的发生,最好的办法是在早晚时分,用左手转动两个健身球,帮助右脑半球的功能正常发挥。8、饮足水要维持体内有充足的水,使血液稀释。平时要养成多饮水的习惯,特别是晚睡前、晨起时,饮1~2杯温开水。9、适寒冷寒冷天是脑中风好发季节,血管收缩,血压容易上升,要注意保暖,使身体适应气候变化。还要根据自己的健康状况,进行一些适宜的体育锻炼,如散步、做广播体操等,以促进血液循环。10 重先兆中风会有一些先兆症状,如无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥,有的突感肢体麻木、乏力或一时性失明,语言交流困难等,应及时就医检查治疗。